MINUTA DE TERMO DE CONSENTIMENTO E ADESÃO TERMO DE CONSENTIMENTO E ADESÃO PARA A PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE TELECONSULTA MÉDICA, de acordo com a Portaria número 467/2020, do Ministério da Saúde
MÉDICO: Bruna Knudsen Rodrigues médica, inscrita no CRM/SP número 198.810, vem, por meio do presente, informar as regras para a realização da TELECONSULTA.
DEFINIÇÕES: A teleconsulta é a consulta entre o médico e o paciente de forma remota realizada em um ambiente de tecnologia de comunicação e informática.
Neste ato, o médico irá realizar a anamnese, elaboração de hipóteses ou
conclusões diagnósticas e prescrição terapêutica.
OBJETO: realização de consulta médica na especialidade de pediatria para um paciente através da plataforma ProntMed em dia e hora previamente agendados entre as partes, com duração de até 60 minutos.
PRERROGATIVA: é prerrogativa do médico a liberdade e completa independência de decidir se utiliza ou recusa a telemedicina, podendo interromper a teleconsulta a qualquer momento, sempre que houver necessidade de avaliação presencial do paciente, ou encaminhamento a um atendimento de urgência/emergência, fazendo os devidos encaminhamentos para segurança do paciente. Neste caso, o valor da consulta não será devolvido.
RETORNO: a consulta de retorno se dará no prazo máximo de 30 dias, dependendo da orientação médica, utilizando-se o mesmo meio de tecnologia.
Atendimentos realizados em razão de doença distinta não serão considerados
retorno, caracterizando-se como novo ato profissional, com outra cobrança de
honorários médicos.
PRONTUÁRIO: todas as informações da consulta serão devidamente registradas no prontuário do paciente, por meio do Prontmed seguindo as Resoluções Normativas do CFM números 1.638/2002 e 1.821/2007.
SIGILO DE DADOS: A privacidade do paciente será mantida e todos os dados sensíveis serão preservados pelo sigilo, incluindo os dados trocados por imagem, texto e/ou áudio entre médico e paciente. A teleconsulta será gravada:
SIM (x)
NÃO ( )
PAGAMENTO: O valor dos honorários médicos para a remuneração da consulta é de R$ 280,00 (duzentos e oitenta reais) e devem ser pagos por meio do Mercado Pago, em até 2 (duas) horas antes da data agendada do atendimento, mediante encaminhamento do comprovante junto com o aceite do presente Termo. O médico encaminhará o recibo/nota fiscal no e-mail do paciente indicado no preâmbulo, cujo original ficará disponível para retirada após encerradas as medidas públicas de isolamento social.
ESTANDO CIENTE E DE ACORDO COM OS TERMOS ACIMA EXPOSTOS, OUTORGO MEU CONSENTIMENTO PARA REALIZAÇÃO DA TELECONSULTA NOS TERMOS PROPOSTOS, POR MEIO DO ENVIO DO ARQUIVO AO REMETENTE COM A MENSAGEM “DE ACORDO”, NOME COMPLETO DO PACIENTE, DO REPRESENTANTE LEGAL, CPF E EMAIL.